דעות

לנתח תוך שבועיים - כדי למנוע את השבץ המוחי הבא

למרות מאמציהם של מנתחי כלי דם בארץ לנתח בתוך שבועיים, עדיין מרבית הניתוחים אינם נעשים בזמן הרצוי

אירוע מוחי הוא תהליך מהיר של אובדן תפקודי מוח בשל הפרעה באספקת הדם למוח. שבץ יכול להיגרם בשל חסימה בזרימת הדם כתוצאה מקריש דם או תסחיף (שבץ איסכמי) או כתוצאה מדימום (שבץ המורגי). כך או כך, האזור הפגוע במוח יאבד יכולות תפקוד ספציפיות, וכך עלול להיפגע תפקוד האיברים הנשלטים. הפגיעה יכולה להתבטא בחוסר יכולת להזיז גפה אחת, בנכות מלאה, בחוסר יכולת לדבר או להבין את הסובבים, באובדן שדה הראייה ועוד.

כ-20% מהאירועים המוחיים נגרמים ממחלה טרשתית בעורקי הצוואר, הגורמת להיווצרות רובד בעורק התרדמני הפנימי (internal carotid artery) - עורק צווארי המוביל דם למוח. היצרות החלל הפנימי של כלי דם זה יכולה לגרום להפחתת זרימת הדם וירידה באספקתו לאזור מסוים במוח ומכאן לשבץ מוחי. מנגנון שכיח יותר לאירוע מוחי הוא תסחיף של קריש דם או חלק מהרובד הטרשתי שנסחף עם זרם הדם והצטבר בעורק התרדמני.

הסיכויים לשבץ מוחי גדלים ככל שההיצרות בחלל העורק משמעותית יותר. היצרות בקוטר של מעל ל-70% היא קריטית, וסכנה לאירוע מוחי במקרה זה מצדיקה התערבות טיפולית, במיוחד לאחר שבץ קל או אירוע נוירולוגי חולף. ההיצרות מתגלה בבדיקות הדמיה שנערכות בחולים הסובלים מטרשת עורקים במקומות אחרים בגוף או לאחר אירוע מוחי חולף (TIA), הנמשך פחות מ-24 שעות ומתבטא בשיתוק פלג הגוף העליון או בפגיעה בראייה בעין אחת.

 במחקר משנת 2011, שהתפרסם בכתב העת European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, הראו חוקרים בריטים מאוניברסיטת לסטר כי ניתן לנתח בתוך 14 יום מבלי להעלות את הסיכון לסיבוכים

לאחר טיפול ראשוני בעקבות שבץ מוחי קל או אירוע מוחי חולף יש לבצע הדמיה של העורקים בצוואר. הבדיקה העדיפה מכונה סי-טי אנגיו. אם נמצא רובד בעורק תרדמני פנימי הגורם להפרעה משמעותית לזרימת הדם, מקובל ברוב המקרים לכרות את פנים העורק התרדמני בניתוח הקרוי אנדארטרקטומיה (carotid endarterectomy). בעשורים האחרונים נחשב ניתוח זה לטיפול הנבחר כדי למנוע אירוע מוחי איסכמי נוסף. מטרתו לנקות את העורק התרדמני מהרובד כדי לשפר את זרימת הדם למוח. הניתוח שטחי אך דורש מיומנות וניסיון רב כדי להגיע לתוצאות אופטימליות. הפעולה מתבצעת בהרדמה כללית, אזורית או מקומית בהתאם לניסיונם של המנתח וצוות המרדימים. ההתאוששות לאחר מכן מהירה והמנותח משתחרר יומיים-שלושה לאחר הטיפול.

ניקוי העורק נעשה בעת פתיחתו במכשירים כירורגיים סטנדרטיים (פינצטה וספטולה). הסיכון העיקרי הוא התפתחות אירוע מוחי בזמן הניתוח או מיד אחריו וסיבוכים נוספים קשורים לפגיעה בעצבי הצוואר, צרידות בקול וסטיית לשון.
עד עתה מקובל היה לנתח כמה שבועות לאחר האירוע המוחי. מנתחי כלי הדם חונכו לנתח לאחר שישה עד שמונה שבועות מהשבץ המוחי הראשוני עקב הסכנה שהאירוע המוחי האיסכמי יהפוך לדימום תוך-מוחי.

לפי נתונים מעודכנים, הסיכון לסיבוכים בניתוח גבוה יותר כשהניתוח נערך מוקדם, אולם התועלת הרבה במניעת השבץ המוחי השני מצדיקה את ההתערבות המהירה. ייתכן כי למנתח נוח להמתין ארבעה שבועות לניתוח ואז לבצעו עם סיכון נמוך לסיבוכים, אך בזמן ההמתנה חלק מהחולים עלולים לעבור שבץ מוחי נוסף.

לאחרונה יצאו הנחיות של כמה איגודים מקצועיים בתחום כלי הדם שגורסות כי יש לנתח בתוך שבועיים מהאירוע הראשוני. בבריטניה, משנת 2015, שואפים לנתח בתוך 48 שעות. במחקר משנת 2011, שהתפרסם בכתב העת European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, הראו חוקרים בריטים מאוניברסיטת לסטר כי ניתן לנתח בתוך 14 יום מבלי להעלות את הסיכון לסיבוכים.
כבר ב-2008 פרסם המכון הלאומי של אנגליה (NICE) הנחיה לכרות את פנים העורק התרדמני (לאחר אירוע מוחי חולף או לאחר שבץ מוחי קל) שבועיים לאחר המקרה. ב-2009 החברה האירופית לכירורגיית כלי דם (ESVS) פרסמה הנחיות דומות בנושא. ב-2011 החברה לכירורגיית כלי דם בארה"ב (SVS) המליצה לנתח בתוך שבועיים מהאירוע הראשוני. באנגליה ב-2009 נותחו רק שליש מהחולים בהתאם להנחיות, בתוך שבועיים מהאירוע מוחי.

למרות מאמציהם של מנתחי כלי דם בארץ לנתח בתוך שבועיים, עדיין מרבית הניתוחים אינם נעשים בזמן הרצוי. הסיבות לכך הן בין השאר הצורך לדחות או לבטל ניתוחים אחרים שנקבעו מראש כדי לעמוד בלוח הזמנים והפניה מאוחרת של החולה לניתוח לאחר אבחונו, בדיקות ועיבוד נתונים.
חלק מן הרופאים עדיין לא מודעים לחשיבות שיש לעיתוי הניתוח. בעת אירוע מוחי איסכמי חשוב לדרוש שבדיקת ההדמיה של עורקי הצוואר תיעשה בתוך 24 שעות. אם יש ממצאים המצביעים על צורך בניתוח, חשוב שייעשה במהירות האפשרית - בתוך שבועיים.

פורסם לראשונה ב"הארץ"

נושאים קשורים:  דעות,  שבץ מוחי
תגובות
 
saeda
16.04.2013, 20:58

דר קנטרובסקי, מנתח בכיר במחלקת כלי דם בהלל יפה, מכירה אותו אישית, אדם משכמו ומעלה, מוכשר ומקצועי, אנושי בצורה יוצאת מן הכלל, צנוע, אדיב וקשוב לצרכים של המטופלים, נכס לרפואה.
הרבה כבוד והערכה,
סאאידה
דוקטורנטית באוניברסיטת חיפה