חדשות

ועדת בדיקה של משרד הבריאות מותחת ביקורת על מחלקות היולדות בהלל יפה, ברמב"ם וביוספטל

הוועדה חקרה שלושה מקרים שהסתיימו במות היולדת או העובר ומצאה כשלים וטעויות בהתנהלות הצוות הרפואי

דוח המסכם (אילוסטרציה)

דוח המסכם (אילוסטרציה)

ועדת בדיקה של משרד הבריאות חקרה את נסיבות פטירתה של יולדת בת 26 בבית החולים הלל יפה בחדרה בפברואר 2010 לאחר ניתוח קיסרי בתום הריונה הראשון. בדוח המסכם מתחה הוועדה ביקורת על הנהלים בבית החולים ופרטיה הועברו לנציב קבילות הציבור להמשך טיפול.

בדוח המסכם נאמר כי בשל חשד לסוכרת במהלך ההיריון, משקל עובר גבוה וריבוי מי שפיר, החליט הצוות בחדר היולדות לבצע ניתוח קיסרי. במהלך הניתוח לא נרשם אירוע או דימום חריג. במהלך הלילה זוהתה ירידת לחץ דם ל-90/56 והיולדת התלוננה על כאבים עזים. מדדי לחץ הדם נמדדו באופן סדיר בהתאם לפרוטוקול לאורך כל האשפוז. כמו כן התקבלה תוצאת ספירת דם עם ירידה בהמוגלובין ל-8.9, אלא שנתון זה לא דווח לרופאים.

המעקב הסיעודי אחר היולדת במחלקת היולדות בבית החולים הלל יפה לא התבצע בהתאם לסטנדרטים מקצועיים מקובלים. על משרד הבריאות לבחון לאלתר את שיטת המעקב אחר היולדות בבית החולים.

עם פתיחת משמרת הבוקר נמצאה היולדת ללא דופק וללא לחץ דם. למיטתה נקראו הרופאים התורנים וצוות החייאה. לאחר התייעצות עם רופא כונן בכיר, הועברה היולדת לחדר הניתוח. במהלך הניתוח נמצאה כמות גדולה של דם וקרישי דם. מקור הדמם לא זוהה, מאחר שהחתך ברחם נמצא תפור בצורה תקינה וללא דימום. עם סיום הניתוח הועברה היולדת ליחידת ההתאוששות במצב אנוש. היא נפטרה כעבור ימים אחדים כתוצאה מקריסת מערכות.

במסקנות הוועדה נכתב:
1. המעקב הסיעודי אחר היולדת במחלקת היולדות לא התבצע בהתאם לסטנדרטים מקצועיים מקובלים. בפועל, איוש מחלקת היולדות מבחינה סיעודית איננו תואם את צורכי המחלקה.
2. התנהלותה של האחות במשמרת הלילה חרגה מהנהלים ומהסטנדרט המקצועי המקובל בעבודת סיעוד.
3. ניהול ההחייאה ושיקול הדעת של צוות ההחייאה היה שגוי. לא נלקחה בחשבון אפשרות של הלם עקב איבוד דם מסכן חיים. דבר זה נבע מהמידע הראשוני המוטעה, שכביכול לא היו סימנים מקדימים אופייניים לדמם מסיבי.
4. הוועדה המליצה שמשרד הבריאות יבחן לאלתר את שיטת המעקב אחר היולדות בבית החולים הלל יפה ואת איוש המחלקה מבחינה סיעודית, במיוחד לגבי נשים לאחר ניתוח קיסרי.

הצוות ברמב"ם לא נקט בפעולות הדרושות ולא תיעד אותן כראוי. הרופא האחראי לא בדק את האישה ביוזמתו ולא ציין תוכנית פעולה, ולא ברור כיצד לא הייתה התייחסות שלו לניטור בחדר הלידה

דוח נוסף של ועדת הבדיקה של משרד הבריאות מצביע על שורה של כשלים בהתנהלות הצוות הרפואי בחדר הלידה במרכז הרפואי רמב"ם בחיפה. הבדיקה נערכה בעקבות אירוע שבו יילוד נפגע קשה בלידת ואקום שהסתבכה, ונפטר כעבור 3 חודשים.

מדוח הוועדה עולה כי אישה בת 29 בהריונה הראשון ובשבוע ה-38 להריונה פנתה לחדר הלידה במרכז הרפואי רמב"ם באוגוסט 2007. מהלך ההיריון שלה היה תקין ולא צוינו בו נתונים חריגים. לכל אורך החלק הראשון של הלידה נראה כי המיילדות ניסו להתמודד לבדן עם הבעיה שהתגלתה, ולא צוינה על ידן קריאה לרופא. בשלבי הלידה המתקדמים הרופאים היו בתמונה והחליטו על לידת ואקום. החלטה זו הייתה נכונה, אלא שלידת הוואקום התמשכה והייתה רצופה בכשלים טכניים. היילוד נולד במצב קשה. הוא נזקק להחייאה אינטנסיבית, ומאוחר יותר הודגמה ב-CT של המוח פגיעה נרחבת עקב חוסר חמצן, שטף דם ושבר בגולגולת. התינוק נפטר כעבור 3 חודשים.

במסקנותיה מציינת הוועדה כי הכשל העיקרי בלידה היה במהלך 80 הדקות של הניטור הפתולוגי (החלק הראשון), שבו הצוות לא נקט בפעולות הדרושות ולא תיעד אותן כראוי. המיילדות לא קראו לרופא או לפחות לא תיעדו קריאה כזאת. הן ניהלו את הלידה בעצמן ללא התייחסות לניטור וללא רישום פעולות נדרשות (הפסקת התרופה אוקסיטוצין). הרופא האחראי לא בדק את האישה ביוזמתו בתקופה הזאת, לא ציין תוכנית פעולה, אפילו לא בדיעבד, ולא ברור כיצד לא הייתה התייחסות שלו ושל הרופאים לניטור בחדר הלידה, שאמור היה להיות בפיקוחו הצמוד של אותו רופא (גם אם לא הייתה קריאת מיילדת), ולנוכח עמדת ניטור מרכזית.

הוועדה קובעת כי ההחלטה על לידת מכשירים בסיטואציה הזאת שקיבל הרופא הבכיר ביותר בצוות הייתה נכונה נוכח הרצון לחסוך בזמן יקר. אולם בדיעבד, ייתכן שלידה קיסרית - עם כל העיכובים הצפויים בה - הייתה לוקחת פחות מהזמן שנדרש ללידה המכשירנית (23 דקות) – ואולי היא הייתה אף פחות טראומתית לילוד. אלא שאת השתלשלות המאורעות הללו לא היה ניתן לצפות מלכתחילה. ועדת הבדיקה החליטה להעביר את המלצותיה לנציב תלונות הציבור והדוח שלו יוגש בעתיד.

 הוועדה המליצה להנהלת משרד הבריאות להקים בדחיפות מסגרת מסודרת למעקב אחר היריון בסיכון גבוה באזור אילת

עוד המליצה ועדת הבדיקה של משרד הבריאות, בעקבות מותה של יולדת בת 33 ועוברה באוקטובר 2010 בבית החולים יוספטל באילת כי על הנהלת המשרד להקים מסגרת מסודרת למעקב אחר היריון בסיכון גבוה בעיר הדרומית.

במקרה שנבדק הייתה האישה מוכרת כחולת נוירופיברומטוזיס. האישה הגיעה לבית החולים יוספטל בשבוע ה-40 (+5 ימים) להריונה בשל צירים. לא ניתן להצביע על גורם רפואי אחד אשר ריכז את המעקב אחר הריונה שהיה היריון בסיכון גבוה. בביקוריה בבית החולים לא הוגדרה האישה כנמצאת בהיריון בסיכון גבוה.

הלידה עצמה נוהלה על ידי שתי מיילדות ורופא. במהלך הלידה נצפו האטות עם וריאביליות בדופק העובר. הלידה הסתיימה במות העובר בשל חבל טבור סביב הצוואר. שעות אחדות אחרי הלידה התלוננה היולדת על קוצר נשימה ועם כאבים בחזה שמאל, בגב ובצוואר. התקיימה התייעצות עם מומחה ממרכז הארץ שהכיר את החולה ואת מחלתה. בהמשך התברר שמדובר בקרע ספונטני של עורק הסובקלביה. מאמצי הצוות הכירורגי להתגבר על הדימום העורקי המסיבי לא צלחו והאישה נפטרה.

על ניהול הלידה כתבה הוועדה: ברישומי המוניטור ניתן להבחין בניטור בעייתי החל מהשעה 5:40. תמונה זו לא אובחנה על ידי המיילדות ולא הובאה לידיעתו של הרופא המיילד. לגבי הדימום העורקי שהביא למותה של האישה, הוועדה מציינת כי אף על פי שניתן היה לקצר את זמן ההגעה עד לניתוח ולהחיש את מתן עירויי הדם, לא היו חריגות משמעותיות בתפקוד הצוות הרפואי. הוועדה המליצה להנהלת משרד הבריאות להקים בדחיפות מסגרת מסודרת למעקב אחר היריון בסיכון גבוה באזור אילת. הוועדה הגישה המלצות אישיות נגד חלק מהצוות הרפואי שהיה מעורב במקרה.

נושאים קשורים:  חדשות,  משרד הבריאות,  מחלקת נשים ויולדות,  ניתוח קיסרי,  המרכז הרפואי "הלל יפה"
תגובות