משפט

דו"ח חמור של משרד הבריאות: "נינוחות מחשבתית" של רופאים במרכז רבין וכשלים של צוות ברמב"ם

נציב קבילות במשרד הבריאות בוחן דו"ח חמור על נסיבות מותו של חולה במרכז הרפואי רבין לפני שנתיים ועל מקרה מוות אחר שהתרחש לפני 6 שנים ברמב"ם בחיפה

נציב הקבילות במשרד הבריאות בוחן דו"ח חמור שהגישה לו ועדת בדיקה מיוחדת, לאחר שבחנה את הסיבות למותו של מטופל במרכז הרפואי רבין, לפני שנתיים – על כך נמסר הבוקר (יום ד') ממשרד הבריאות.

הוועדה מתחה ביקורת על הצוות שטיפל באירוע. הנציב יגבש את ההמלצות הפרסונאליות והמערכתיות הנוגעות למקרה, מסרה דוברת המשרד.

דו"ח משרד הבריאות (אילוסטרציה)

דו"ח משרד הבריאות (אילוסטרציה)

במקרה אחר, שהתרחש במרכז הרפואי רמב"ם בחיפה לפני 6 שנים ושגם הוא נבדק בידי ועדת בדיקה מיוחדת, החליט עתה הנציב – תוך שהוא מותח ביקורת נוקבת על היעדר תיעוד וקבלת החלטות שגויה מצד רופאים שונים בצוות שטיפל בחולה – שעל מנהל רמב"ם לבצע רענון נהלים ואילו מנכ"ל משרד הבריאות נתבקש לגבש נהלים מחייבים חדשים לצנתרים.

על המקרה שאירע במרכז הרפואי רבין בפתח-תקווה, מסר משרד הבריאות את הפרטים הבאים:

גבר בן 66 נותח במאי 2009 לתיקון מפרצת באבי העורקים. לפני הניתוח התקיים דיון לגבי הדרך הנכונה לניתוח. בהחלטת הרופאים ובשיתוף  החולה, הוסכם על ניתוח פתוח. בעת הניתוח נמושה בבטן השמאלית  מפרצת בקוטר 6 ס"מ ונמצאו הידבקויות שמנעו את ביצוע  גישה הניתוחית המקובלת, משמאל.

לפיכך בחרו המנתחים לנטוש את צד שמאל ולנסות לתקן את ה-אארוטה בגישה פחות קונוונציונלית אך מוכרת, מצידה הימני של הבטן.

ה-מפרצת נפתחה והוחלף חלק מאב העורקים בשתל גורטקס בקוטר 22 מ"מ ובאורך 8 ס"מ. הניתוח הוגדר מוצלח. החולה הועבר לחדר התאוששות ללילה. בבוקר הועבר למחלקה.

ביומיים הראשונים שלאחר הניתוח החולה היה יציב המודינאמית ונשימתית. אולם בהמשך החלה עליית חום, הועלה חשד לתסחיף ריאה. בוצעו בדיקות שלא אישרו את החשד.

היו שני סימנים מחשידים לנוכחות זיהום: חום וספירה לבנה גבוהה. למרות זאת, לא ראה הצוות לנכון לבצע עוד באותו הלילה בדיקת CT פשוטה וזמינה, לבירור המרחש בחלל הבטן

החולה טופל באקמול למשך מספר ימים. לא נמצאה עדות לביצוע תרביות וגם לא בדיקות הדמיה.

בהמשך החל טיפול באנטיביוטיקה. החולה שוחרר מבית-החולים לביתו  והודרך לחזור, במידה שחומו יעלה על 38 מעלות.

ואמנם החולה חזר לביה"ח - ולאחר יומיים חלה התדרדרות  במצבו.  הוא הועבר לחדר הניתוח ושם התברר כי מדובר ב-נקב שהופיע באבר חלול (המעי) שבחלל הבטן. הנקב גרם לנמק לכל אורכו של המעי הגס. החולה נפטר לאחר מספר ימים. נקבע כי מדובר בהלם ספטי מתמשך ואי ספיקה רב מערכתית.

ועדת הבדיקה סברה כי במהלך הניתוח הראשון היה שיקול דעת נכון מצד שני מנתחים מנוסים. לגבי הטיפול בעת האשפוז החוזר, בעקבות העלייה בחום, סבורה הוועדה כי בתיק הרפואי יש מיעוט רישומים ודיווחים על המהלך שלאחר הניתוח.

היו שני סימנים מחשידים לנוכחות זיהום: חום וספירה לבנה גבוהה. למרות זאת, לא ראה הצוות לנכון לבצע עוד באותו הלילה בדיקת CT פשוטה וזמינה, לבירור המרחש בחלל הבטן. לא נמצאה בתיק הרפואי עדות לביצוע צילום חזה או תרביות ליחה, דם ושתן כדי לשלול זיהום חמור.

חוסר דאגה  זה מאפיין את כל הצוות המטפל. הוועדה קבעה  כי הייתה נינוחות מחשבתית של הצוות המטפל וכתוצאה מכך - ומכיוון שהזיהום היה בשלב כה מתקדם בעת גילוי "הקטסטרופה הבטנית" - כשלו הניסיונות הכירורגים והטיפול הנמרץ, והחולה נפטר.

נוכח ממצאים אלו שבדו"ח הוועדה, הם נבחנים כעת על-ידי נציב הקבילות במשרד הבריאות. הוא יגבש בהמשך את המלצותיו הפרסונאליות והמערכתיות.

תמונה לא ברורה לגבי קבלת החלטות

המקרה השני אירע במרכז הרפואי רמב"ם ב-26 בספטמבר 2005. אושפזה בו אישה שהייתה בת 56 במותה, לטיפול באמבוליזציה כהכנה לניתוח להסרת גידול מוחי מסוג מנינגיומה. האמבוליזציה בוצעה בידי רדיולוג. המרדים התקשה מאד בהחדרת הצינור לקנה. בדו"ח שכתב על כך ציין במיוחד שהאינטובציה הייתה קשה, בשל צוואר קצר. הוא השתמש בטובוס מס' 6. פעולת האמבוליזציה בוצעה דרך העורק המפשעתי הימני.

בזמן הזרקת חומר הניגוד, הודגם גידול עשיר מאוד בכלי דם. הוחלט להשאיר את החולה בהרדמה כשהיא מונשמת מאחר שהיה חשש שהרופאים לא יצליחו להכניס שוב  טובוס לקנה. נהוג לבצע הערכה נוירולוגית לאחר טיפול באמבוליזציה, אך במקרה זה, כנראה, ההערכה לא בוצעה. לא הייתה הפסקת הרדמה זמנית לשם הערכה נוירולוגית.

ב- 27.09.05 זמן קצר לאחר הניתוח להסרת הגידול, חלה ירידת לחץ דם קשה, והוחל בניסיונות החייאה, תוך מתן נוזלים ותרופות. תוך כדי ההחייאה הצוות המטפל שם לב לבטן שהתנפחה. בוצעה פתיחת בטן כירורגית.

מהבטן פרצה כמות גדולה של נוזל צלול, כ-4 ליטר. כמו-כן נמצא שטף דם רטרופריטונאלי גדול. החולה נפטרה בהמשך.

מעדויות הצוות בפני ועדת הבדיקה, עולה תמונה לא ברורה בכל הקשור לקבלת ההחלטה והפעולות שננקטו בהמשך על ידי צוות הרופאים. אין ברשומות כל עדות לכך שהתייעצות כזאת אכן נערכה

על-פי דו"ח הועדה, ההחלטה להשאיר חולה מורדמת לאחר ניתוח היא יוצאת דופן. החלטה חייבה קיום דיון שיכלול, בנוסף לנוירו-כירורג, גם רופא אף-אוזן-גרון ומרדים.

לדעת חברי הוועדה, על הרופא כמנתח ראשי,  היה לקיים דיון ולתעדו בזמן אמת ברשומות.

יש להדגיש, כי מעדויות הצוות בפני ועדת הבדיקה, עולה תמונה לא ברורה בכל הקשור לקבלת ההחלטה והפעולות שננקטו בהמשך על ידי צוות הרופאים.

אין ברשומות כל עדות לכך שהתייעצות כזאת אכן נערכה בפועל. בנוסף, משהוחלט על השארת המנוחה מורדמת, היה על צוות המנתחים, המרדים והרדיולוג, לבצע הערכה מבוקרת של החולה לצורך הערכתה הנוירולוגית, כפי שמקובל - וכאמור לא בוצע על ידי הצוות.

למרות הביקורת כאמור, הוחלט על סיום הליכי הבירור בוועדת הבדיקה – "מאחר שלא מצאנו עדות לאחראיות פרסונאלית למי מהמשתתפים בניהול המקרה".

"יחד עם זאת, כותבת הוועדה בדוח סיכום המקרה, אנו רואים צורך להעביר באופן אישי לרופא ולמרדים את ממצאי ומסקנות דו"ח הועדה וכן לבקש ממנהל בית החולים לוודא רענון יסודי של הנהלים ושל סדרי העבודה במחלקה הנוירוכירורגיה ובמחלקת ההרדמה.

נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות המליץ למנכ"ל משרד הבריאות לגבש נהלים מחייבים, המגדירים את התנאים להכנסה, שימוש ושמירה על צנתרים מרכזיים בכל הגילאים.

נושאים קשורים:  משפט,  ניתוחי לב,  אבי העורקים,  הלם ספטי,  המרכז הרפואי "רמב"ם",  המרכז הרפואי "רבין"
תגובות
 
יואל דונחין
18.08.2011, 19:12

יש לפעול לבחינת רשלנות של משרד הבריאות. כיצד יכול להיות כי הבדיקה נמשכה 6 שנים או אפילו שנתיים וכל אותו הזמן המסקנות "החמורות" לא יושמו.
האם משרד ממשלתי מטפל בתלונה משך שש שנים הוא משרד הראוי לתואר זה.

על חקירה להיתבצע מיד עם מותו הבלתי צפוי של חולה או מיד לאחר תקלה חמורה.
שש שנות המתנה מהוות למי שעוסק בבטיחות הזנחה פושעת.

כיצד הוא מעז הנציב לבקש להעביר לרופאים את המסקנות - ומה הם עשו בשש השנים האחרונות ????

רופאה כלשהי
18.08.2011, 21:37

רוצה לנחש?

רופא שמשרת גם בחיל האוויר
19.08.2011, 12:58

בבואנו לחקור אירוע משמעותי כמו מוות של חולה יש להפריד בין מסקנות ביניים דחופות ושנוגעות לחיי אדם ועניינים שדורשים התערבות/סנקציות מיידית לבין חקירה מעמיקה ומשמעותית, שגם בה, אני מסכים עם פרופ' דונחין - אין שום סיבה שתארך יותר ממספר חודשים בודדים! מוזמנים לפנות לחיל האוויר, שם השיטה כבר עובדת שנים - לאחר כל תאונה (או כמעט תאונה = אירוע חמור ללא נפגעים)- עוצרים טיסות, מתבצעת חקירה ראשונית זריזה - יוצאות מסקנות מיידיות, לאחר מכן, ממשיכים לטוס ובהמשך יש מסקנות מערכתיות/נוספות בטווח זמן סביר, כאמור.

יואל דונחין
19.08.2011, 16:27

חיל האוויר הפעיל מערכת שלמה לבטיחות לא רק חקירות מיד לאחר , גם דיווחי אמת וגם תרבות של אי ענישה וגם מעקב אחר אפשרות של תקלה בעתיד

מערכת הרפואה רחוקה משם שנות אור
ומשרד הבריאות עצמו שוהה כרגע בתקופתו של גאלן
ושואב ידע מתורתו של ליצמן
נו, גמזו לטובה...

יואל

חיים הרשקו, נציב קבילות הציבור
22.08.2011, 10:05

oצודק דונחין כי אסור שחקירת אירוע קטלני תימשך 6 שנים. למרבית הצער, הוא משתמש בביטויים בומבאסטיים שמקשים על הקורא להגיע לגרעין האמת. העובדה העומדת מאחורי המציאות העגומה של התמשכות ועדות הבדיקה היא התנאים בהם נערכת החקירה. ועדות בדיקה בנויות על "מתנדבים" דהיינו רופאים בכירים הנענים לפניית הנציב מבלי לקבל שכר. הבעיה קשה במיוחד במקרים נאורוכירורגים מאחר ומספר המומחים קטן ורובם או שהיו כבר מעורבים במקרה או שכבר נתנו חוות דעת לבית משפט באותו נושא. במקרה הנדון מונו 10 ועדות בדיקה שהוחלפו בגלל התפטרות חבריהן תוך כדי מהלך העבודה.
בעיית הסחבת תפטר אם וכאשר ימצא המימון למינוי יועצים מומחים קבועים בשכר מלא וימנע הצורך לבנות את כל מערכת הבקרה על "מתנדבים".

רמי פוגץ
18.10.2011, 22:34

מעציב אותי לגלות עוד ועוד פינות של הזנחה. האם מישהו ממשרד הבריאות רושם לפניו המלצה פשוטה זו? איך אפשר ללמוד משהו בעל תוכן ממשי בלי היזון חוזר מהמציאות?